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    阿司匹林需慎用

    时间:2019-01-18 19:11来源:未知 作者:admin 点击:
    核心提示:中华医学会继续教育部、中华医学继续教育视听杂志编辑部自2004年以来以关注血栓关爱生命为主题,成功举办了3届8场全国血栓会,在会上我们对于阿司匹林药物的应用问题采访了相关专家。 血栓栓塞性疾病已经成为威胁人类健康的主要疾病,为了使我国临

      核心提示:中华医学会继续教育部、中华医学继续教育视听杂志编辑部自2004年以来以“关注血栓关爱生命”为主题,成功举办了3届8场全国血栓会,在会上我们对于阿司匹林药物的应用问题采访了相关专家。

      血栓栓塞性疾病已经成为威胁人类健康的主要疾病,为了使我国临床医师能够及时掌握国际血栓研究动态,加深对血栓栓塞性疾病的了解,提高临床诊治水平,中华医学会继续教育部、中华医学继续教育视听杂志编辑部自2004年以来以“关注血栓 关爱生命”为主题,成功举办了3届8场全国血栓会,参会总人数约5000人次,参与的主讲(主持)专家约242人次,涉及到临床10个学科,在学术内容上,从基础到临床、从动脉到静脉、从外科内科,构筑了一个面向广大临床医师的血栓相关疾病防治进展继续教育的交流平台。在会上我们对于阿司匹林药物的应用问题采访了相关专家。

      脑卒中是全世界范围内引起严重残疾的首要原因,也是中国第一大致残原因、第二大死亡原因。在人口老龄化日益加速的情况下,卒中的危害也日益突出,因此,卒中的防治成为卫生工作中的一项重要课题,越来越引起国内外医学界的重视。

      脑卒中最常见的病因是血液凝固形成血块,堵塞了脑的血管,导致局部脑组织没有血液供应,进而发生坏死,又称为脑梗死。血液凝固的过程中血小板(血液中的一种成分)起着关键的作用,阿司匹林可以抑制血小板的聚集,从而起到防止血液凝固,进而预防脑梗死的作用。自从上世纪70年代以来,全世界已经有超过30万人参与的300多个临床试验,证实每天100(75~150)毫克阿司匹林可以有效地预防所有的血栓性疾病,包括脑梗死、心肌梗死心绞痛等的发病和死亡危险。比如去年发表的女性健康研究,美国近4万名女性医务工作者亲自参加试验,每日口服阿司匹林长达10年,最终结果显示阿司匹林使首次脑梗死发生率下降24%。因此,阿司匹林是目前卒中防治中的最基本用药之一。

      许多人知道预防心脑血管疾病阿司匹林应该使用小剂量,但是“小剂量”到底是什么范围?2002年英国医学杂志发表了一篇文章总结了全世界287个试验结果,显示每天75~150毫克阿司匹林效果最好,每天低于75mg是否有效不能确定,而剂量高于每天325mg副作用增加,疗效反而降低。因此目前医学界已经达成一致,“小剂量”阿司匹林指每天75~325毫克,而长期使用的最佳剂量为每天75~150毫克,每天150~325毫克主要在脑梗死急性期使用。

      阿司匹林防止心脑血管疾病的作用在于抑制血液中的一种成分血小板的功能,其作用能够持续血小板的终生,而人体血小板的寿命大约为10天左右,因此每天坚持服用1次阿司匹林就足够抑制新生成的血小板,对人体产生持续保护作用。一般人停用阿司匹林48小时后该保护作用即丧失。这也是为什么阿司匹林标准的服用方法是每天1次的原因。

      对于本身具有消化道疾病(如溃疡病等)的患者,应用阿司匹林时需谨慎并咨询医师。在药物方面,首先要服用肠溶片,因非肠溶片(如普通阿司匹林或者泡腾片)在胃内即溶解,对胃黏膜有刺激作用,而肠溶片只在肠道的碱性环境下溶解。肠溶片的质量也很重要。质优的肠溶片在胃内完全不溶解,质差的即使符合标准,在胃内仍然会有少量溶解。其次是服药时间,如果是肠溶片,则最好在饭前服用,药物会迅速进入肠道。剂量也很重要,每天100(75~150)毫克是合适的剂量,剂量过高副作用增加,过低则不能产生治疗效果。

      心血管疾病是我国民众的头号杀手,每年因心血管疾病死亡的人数为300万人。人口老龄化日益加速,心血管疾病发病率也在不断上升,因此心血管疾病的防治成为国内外医学界关注的重中之重。阿司匹林由于其防治心脑血管疾病充足的证据和低廉的价格,已经成为全世界防治心血管疾病的基石。最近,美国公布的临床试验CHARISMA再次验证对于心血管疾病一级预防和病情稳定的患者,单一使用阿司匹林优于联合抗血小板治疗。

      30年前,阿司匹林的主要作用是解热镇痛和抗风湿。上个世纪70年代,人们发现阿司匹林具有预防心脑血管疾病的作用机制,即抗血小板聚集,随后进行了一系列临床试验。其中最着名的试验是“美国内科医师健康研究”。该研究由美国哈佛大学医学院主持,2万2千多名美国内科医师亲自参加,坚持每天服用1片阿司匹林,5年后结果显示阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降44%,致死性心肌梗死下降66%。试验结果的发表在美国掀起了阿司匹林使用浪潮。其后每年都有数10个阿司匹林的研究结果公布。2002年,着名的英国医学杂志对将近300个阿司匹林的临床试验作了汇总分析,结果显示:每天1片阿司匹林可以使心肌梗死发生率减少三分之一,脑卒中减少四分之一。加之阿司匹林价格低廉,人人都能负担得起,因此许多国家的心血管疾病防治指南均推荐阿司匹林为防治心脑血管疾病的基石(cornerstone)。

      “美国内科医师健康研究”结束迄今已20年,但当初参与试验的医师仍然每半年定期将自己的相关资料寄到哈佛大学医学院资料库,为人类探索心脑血管疾病作出贡献。

      最近美国公布了CHARISMA试验,结果显示单一使用阿司匹林仍然是长期防治心脑血管疾病的最佳选择,仍然是林ISMA 您对此怎么看?

      近年随着介入治疗的开展,人们发现对于血管内放置支架的患者或者急性心肌梗死患者,早期数月中应加强抗血小板治疗,即除了使用阿司匹林之外,还要加用另外一种抗血小板药物如氯吡格雷,效果会更好一些。这就在医务界产生了一个大家非常关注的问题,即对于易患心血管病的高风险人群或者病情稳定的慢性心血管病人群,在进行长期的预防性治疗时,应该继续单独使用阿司匹林,还是也必须加用氯吡格雷呢? CAHRISMA研究就是为了探讨这个问题。该研究涉及32个国家的1万5千例患者,历时2年多,结果显示对于高风险人群或者病情稳定的冠心病或脑梗死患者,单一使用阿司匹林的疗效至少跟联合使用阿司匹林加氯吡格雷一样好,而出血等不良反应的发生率比较低。这些结果提示,单一使用阿司匹林仍然是大多数患者长期防治心脑血管疾病的最佳选择。联合治疗仅局限于部分极高危风险人群的短期应用。

      通俗地讲,“阿司匹林抵抗”就是指部分人群服用阿司匹林以后仍然发生了心血管病事件。最初人们认为,这是因为阿司匹林对这部分人群无效。但是这个概念的提出,本身就是有局限性的。我们知道,心血管疾病的防治是一个综合工程,健康的生活方式,降低升高的血压、血脂和血糖,服用阿司匹林等都是手段之一,指望其中任何一种手段,包括每天1片阿司匹林,就可以避免所有的心血管疾病是不现实的。坚持每天服用阿司匹林有很好的疗效,即前面提到的每3例心肌梗死避免1例和每4例脑卒中避免1例发生等,已经是很好的预防效果了,得到全世界公认。为了避免医师和大众的误解,欧洲心脏病学会在其公布的指南中特别强调不能因为所谓的“阿司匹林抵抗”而不采用阿司匹林。中国的许多共识中也强调了同样的观点。当然,“阿司匹林抵抗”作为一个学术概念是可以存在、可以讨论的,讨论的目的是加强基础医学和综合预防医学的研究。

      《卒中》杂志最近刊登了一篇文章,推荐睡前服用阿司匹林可能疗效较好,理由是:(1)心血管疾病的高发时段在凌晨和上午,肠溶阿司匹林服用后需3~4小时才能发挥作用,如果上午8点服药,等到完全起效时可能已经错过了当天心血管病高发时段。(2)晚上人体活动少、血液相对比较黏稠。(3)有研究提示小剂量阿司匹林睡前服用具有极轻微的降压作用,对伴有的心血管疾病患者可能更合适一些。当然,该建议只是基于理论上的分析,并没有经过临床试验验证。由于阿司匹林服用后抗血小板作用会持续较长时间,因此最重要的是坚持每天服用。

      德国拜耳公司的霍夫曼发明阿司匹林,至今已有108年,阿司匹林不仅未被淘汰,而且使用越来越广泛。我们知道,降压、降糖和降脂等也都是防治心脑血管疾病的有效手段,但是从经济效益学方面来看,在上述所有各种措施中,每预防1例心脑血管病事件,阿司匹林的花费是最低的。2005年中国、德国和比利时专家针对中国人群进行的一项联合研究显示,我国心血管疾病的中、高危险人群使用阿司匹林预防首次心脑血管疾病,每人每年可以节约92.9元医疗费用。按此推算,如果用于1亿人群,每年可以节约医疗费用92.9亿元。而事实上,我国仅高血压人群就有1.6亿、血脂异常人群1.6亿、吸烟人群3.3亿、血糖异常人群4000万,等等。2005年我国用于心血管疾病防治的费用超过1300亿元,医疗费用已经成为大众关注的热点问题之一。而使用疗效确切、物美价廉的药物是有效利用卫生资源的根本。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,正确合理使用这一价廉物美的药物,对降低我国心脑血管疾病的经济和社会负担具有重要意义。

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